姓   名

性  别

出生年月

近期二寸彩色

免冠照片

籍   贯

民  族

政治面貌

工作单位及职务职称

参加工作

时间

文化程度

户籍所在地

或经常居住地

毕业院校

专    业

身份证号

健康状况

个人邮箱

微 信 号

联系电话

邮政编码

通讯地址

个人

承诺

事项

1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究、受过行政拘留处罚

是□  否□

2.是否被开除公职或开除留用

是□  否□

3.是否受到党纪处分

是□  否□

4.是否被吊销律师、公证员执业证书 

是□  否□

5.是否被纳入失信被执行人名单

是□  否□

6.是否受惩戒被免除人民陪审员职务

是□  否□

7.是否有其他违法违纪行为，可能影响司法公信的

是□  否□

8.是否是人民代表大会常务委员会组成人员

是□  否□

9. 是否是监察委员会、政法委员会、人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关、政府法制办在职工作人员

是□  否□

10. 是否是律师、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者

是□  否□

11.是否是人民检察院人民监督员

是□  否□

12. 是否有其他因职务原因不适宜担任人民陪审员的情形

是□  否□

是否担任过

人民陪审员

是□   否□

任职时间

备注：原人民陪审员填写

担任

人民法院名称

是否为人大代表

是□    否□

是否为政协委员

是□    否□

全国□   省□   市□   县区□

个   人   简   历

起止时间

家庭成员及主要社会关系

称  谓

姓  名

出生年月

政治面貌

工作单位及职务

所在单位

或基层组织

意  见

（个人申请填写）

负责人：          联系电话：            （公      章）

                                年   月   日

推荐单位

意  见

（组织推荐填写）

  推荐单位：    （公     章）

        负责人：           联系电话：                 年   月   日

个人签名

确  认

本人自愿成为人民陪审员，提供的个人信息真实有效。获准担任人民陪审员后，保证做到忠于祖国，忠于人民，忠于宪法和法律，依法参加审判活动，忠实履行审判职责，廉洁诚信，秉公判断，维护社会公平正义。

签    名：              年   月   日

资格审查

情 况

承办人：        （公     章）

县（区）司法局负责人：            

   年   月   日